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N°725 Mai 2019

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Comment reconnaître un cancer de la peau ?

Par Pierre-louis Delaire , Docteur de Dermatologue à La Roche Posay
N°641 Octobre 2011
Parce que vous voyez la peau des autres et que votre simple observation permet dans la grande majorité des cas d’approcher le diagnostic, vous êtes en première ligne dans la détection des cancers de la peau. Il ne tient qu’à vous de sauver vos clientes.

Chez l'être humain, les cancers cutanés sont les plus fréquents de toutes les catégories de cancers. Heureusement, pour la grande majorité d'entre eux (carcinomes baso-cellulaires), ils ne sont pas mortels et de plus ils ont le privilège d'être visibles dès leur apparition : ce qui implique un oeil averti de la part des esthéticiennes. Sans oublier néanmoins que cet organe peau possède le plus redoutable des cancers, le mélanome. Toutes ces tumeurs sont en augmentation constante d'environ 8 % par an. Aux USA, en 1930, on avait une chance sur 1 500 de développer un cancer de la peau. En 2000, une chance sur 100... !

La principale cause de cette ascension, ce sont les UV, qu'ils soient A ou B. Ils provoquent un «stress génotoxique» responsable d'anomalies de l'A.D.N. des kératinocytes. Les principaux facteurs sont l'allongement du temps libre et des vacances, la vogue des sports de plein air, la mauvaise utilisation des crèmes écran (en les utilisant, on croit qu'on peut rester plus longtemps exposé aux UV d'autant plus qu'elles suppriment le signal d'alarme que constitue le coup de soleil). Dans cet exposé, nous parlerons des trois principaux types de cancers cutanés : les carcinomes baso et spino-cellulaires et bien sûr les mélanomes.

LES DIFFÉRENTS CAS DE CANCERS CUTANÉS

Pour vous parler des cancers cutanés (on dit les carcinomes), j'ai choisi 10 modèles de cancers de mes patients. Je ne veux pas tomber dans le dramatique : à part le mélanome, qui est le plus malin de tous les cancers. Pour faire mourir un patient d'un autre cancer, il faut remonter quelques années en arrière. Ce sont les professionnels qui s'occupent de la peau (dermatologues, esthéticiennes) qui sont à même de détecter tout de suite un cancer cutané. Quand il est enlevé chirurgicalement, il n'y a aucun problème, quelques points de suture et on n'en entend plus jamais parler. Quand il est diagnostiqué trop tard, à ce moment-là, ça entraine souvent des délabrements très importants, des frais chirurgicaux énormes, sans parler de la douleur.

Les carcinomes baso-cellulaires

Que veut dire baso-cellulaire ?

  • Carcinome : cela veut dire cancer.
  • Baso-cellulaire : lorsqu'on étudie l'histologie de ces cancers, on voit qu'ils ressemblent aux cellules basales, ils sont agencés en lobules ou en travées palissadiques.

Ce sont les plus fréquents, ils représentent 90 % des cancers, et ils n'ont jamais fait mourir personne. 80 % siègent au niveau du visage dont 30 % sur le nez. Leurs formes cliniques sont très variables (perlées, nodulaires, ulcéreuses). Au début, c'est un «simple bouton», un simple petit bobo qui peut saignoter et est hélas toujours parfaitement indolore (comme tous les cancers cutanés). Leur évolution est lente. Ils n'atteignent jamais les muqueuses, ont une malignité uniquement locale sans aucune métastase mais, non traités à temps, ils envahissent progressivement tous les tissus environnants entrainant des mutilations autrefois dramatiques. Si l'exérèse chirurgicale a été insuffisante, si l'exposition aux UV n'a pas été supprimée, les récidives sont nombreuses et donc les interventions sont plus délabrantes.

Je vous montre quelques exemples.

Les carcinomes baso-cellulaires

Voici une femme qui a des espèces de perles sur le nez (fig. 1). C'est une agricultrice. Les gens en milieu rural ne se protègent pas du soleil, ils ont d'autres soucis. Cette femme a sur le nez d'autres baso-cellulaires, d'autres petits cancers, des petits kystes (fig. 2). Elle a déjà été opérée.

Quand on commence avec les baso- cellulaires, après il y en a d'autres, puisque la peau a commencé à fabriquer des cancers. Ils sont dus aux ultra-violets. Elle a un baso-cellulaire perlé, on voit des petites perles avec un petit rond, et au milieu du petit rond on voit une petite ulcération. Voici un cancer qui commence à creuser (fig. 3).

On appelle ça un ulcus rodens, c'est-à-dire ulcère qui ronge. Voici une femme plus âgée, sa tumeur commence à creuser, et, si on ne l'enlève pas, bien sûr ça creusera de plus en plus (fig. 4). Sur cette tumeur plus avancée, il y a une couronne perlée autour de l'ulcère qui commence sérieusement à creuser. Alors, bien sûr, il ne faut pas le négliger. Lorsqu'il y a une tumeur, il faut la faire analyser.

Généralement, l'histologiste répond que la tumeur est plus profonde que ce qui se voit, ça veut dire que les boyaux cancéreux sont sous la peau et ils ne se voient pas. Il faut donc faire une exérèse de plus en plus large. Cette femme a déjà des greffes, mais ses greffes n'ont pas été suffisantes (fig. 5).

Il y a encore un cancer qui revient. Et elle aura droit à une greffe encore plus importante. Autrefois, il y avait des tumeurs historiques. Des basocellulaires évoluaient tellement que les gens finissaient par en mourir car ils ne s'en occupaient pas. Ils trouvaient que c'était normal de mourir de quelque chose. Maintenant, les choses ont bien changé, ils sont mieux informés et font quand même attention. Dédramatisons : des cancers comme celui-là, aujourd'hui, on n'en voit plus. (fig. 6).

Les carcinomes spino-cellulaires

Deuxième catégorie, les carcinomes spino-cellulaires. Ils sont moins fréquents mais représentent quand même 30 % de tous les cancers cutanés. On les appelle «spino» parce qu'ils dérivent des kératinocytes de la peau, qui deviennent malins et traversent rapidement la basale métastable.

La principale cause est l'exposition chronique aux UV, surtout si le sujet a la peau claire et qu'il s'agit d'un sujet âgé. Ils siègent essentiellement au niveau de la tête, du cou et du dos des mains : c'est le type même du cancer cutané du vieil agriculteur, plutôt rouquin et un peu chauve.

Au microscope, on constate une prolifération de kératinocytes malins qui franchissent la barrière épidermique, donc ce type de cancer peut métastaser au niveau des ganglions. Les formes cliniques sont variées : ulcéro végétantes, bourgeonnantes, verruqueuses. Ils se développent souvent sur les kératoses actiniques (voir plus loin). Ils peuvent atteindre les muqueuses, surtout les lèvres et les cas les plus graves associent les UV + le tabac + les chicots... Quand vous les aurez vus, vous allez tous les reconnaître. Quelqu'un avec une verrue comme ça (fig. 7) ça ne peut être qu'un cancer spino-cellulaire.

C'est presque toujours la même chose, ces cancers spino-cellulaires arrivent sur les taches de kératoses séniles (fig. 8), des taches marron que nos grands-mères appelaient «taches de cimetière».

Elles apparaissent sur le visage et les mains des gens, surtout les femmes, même dès l'âge de 30 ans, qui ont été trop au soleil et ont des kératoses très importantes (les femmes étant plus sensibles aux UV que les hommes). Ça fait des cornes, des taches qui dégénèrent. C'est à chaque fois la même chose, quand vous en avez vu une, vous les avez toutes vues (fig. 9-10).

Là, on ne peut pas dire «Madame, c'est une verrue, vous la gardez» (fig. 11). Cette patiente a fait un spino-cellulaire sur une infection de la peau (fig. 12) qui est un lupus érythémateux. Lupus, pour les latinistes, ça veut dire loup. Le lupus érythémateux est une maladie extrêmement fréquente mais qui est guérissable maintenant. Elle est favorable aux cancers.

Ce cancer spino-cellulaire atteint aussi les muqueuses, et en particulier les lèvres (fig. 13).

Pour faire un cancer spino-cellulaire des lèvres, il faut aller vraiment trop au soleil. Sur la photo, c'est un vieil agriculteur. Il fumait des Gitane Maïs et il s'arrachait la lèvre avec les mégots et en plus, il avait des chicots. L'association UV, chicots et cigarettes donne ces cancers très fréquents qui sont maintenant pris beaucoup plus tôt.

Les mélanomes

Je vais finir par les plus malins de tous les cancers, les mélanomes. Ces cancers sont de plus en plus fréquents puisqu'il y a une augmentation selon les pays de 4 à 8 % par an.

Le mélanome représente la première cause de mortalité chez la femme jeune entre 25 et 29 ans (augmentation de 4 % par an entre 1980 et 2008). Il se développe aux dépens des mélanocytes, soit à partir d'un naevus jusqu'alors bénin mais qui s'est modifié rapidement (change de couleur, saigne, augmente brutalement de volume, etc.), soit il apparaît d'emblée sans naevus préexistant.

La cause principale est due aux UV. En 2010, 68 130 Américains ont eu un mélanome. Il faut noter la fréquence des mélanomes des paumes et des plantes et des parties couvertes.Les sujets à risques sont :

  • les sujets ayant des facteurs génétiques avec antécédents familiaux,
  • les sujets à peau claire, laiteuse,
  • les sujets possédant plus de 50 naevus.

Ces sujets à risques doivent être surveillés régulièrement avec exérèse biopsie au moindre doute. Sachons aussi que la meilleure connaissance des cancers de la peau et leur diagnostic plus précoce est un facteur de multiplication des cas.

Comme tous les autres cancers cutanés, le seul traitement du mélanome est chirurgical avec une exérèse large d'au moins 2 à 3 cm selon l'épaisseur de la tumeur. Si cette épaisseur se situe entre 0,20 et 1 mm (indice de Breslow), 10 % de décès à 5 ans. Si la tumeur a une épaisseur de 1 à 4 mm, 40 % de décès à 5 ans. Enfin, rappelons que le mélanome avancé métastasique a une évolution dramatique car rebelle à toutes thérapeutiques (radiorésistant - chimiorésistant).

Voilà le mélanome qui a causé la mort d'un de mes patients (fig. 14). Il mesurait un demi centimètre. C'est déjà alarmant. On voit une espèce de grain de beauté. Mais tous les mélanomes ne viennent pas toujours d'un naevus. La plupart des mélanomes que j'ai vus venaient directement de la peau, sans aucun naevus préalable. Ici, ce qui est inquiétant, c'est qu'on voit une boule noire, et son extension sur les côtés, ce qui veut dire qu'il a déjà traversé la basale.

Lorsque ces mélanomes ont traversé la basale, et bien le pronostic est extrêmement défavorable. Pour vous donner une idée, on calcule son épaisseur à l'histologie, quand l'épaisseur est inférieure à 1 mm, grosso modo, il y a 10 % de décès au bout de 5 ans. Lorsqu'il y a de 1 à 4 mm d'épaisseur, on passe à 50 % de décès au bout de 5 ans. Je vous rappelle que le mélanome malin est la première cause de décès dans le monde chez la femme jeune entre 25 et 29 ans.

Voilà un deuxième mélanome (fig. 15) mais qui lui est venu sur un grain de beauté. Voilà un troisième (fig. 16) sur la plante du pied. Tout à l'heure, je vous ai dit que les cancers de la peau étaient surtout dus aux ultraviolets. La différence avec les cancers baso et spino, c'est que le mélanome lui peut venir sans aucun rayonnement ultra-violet.

C'est pourquoi, on voit souvent des mélanomes sur la paume des mains, sur la plante des pieds, et quand on voit un grain de beauté sur la plante du pied, et bien à mon avis, il vaut mieux l'enlever en prévention car c'est un endroit qui est extrêmement traumatisé. Cette femme s'en est sortie de peu car elle a été opérée à temps (fig. 17).

Son mélanome superficiel n'a pas traversé la basale. Ce mélanome a commencé sur une grande tache, appelée mélanose de Dubreuil (fig. 18) que l'on rencontre chez les gens âgés. Cette vieille dame vivant en milieu rural, qui n'a pas pris soin d'elle a dans les cheveux un mélanome (fig. 19). C'est un mélanome qui débute, il est superficiel mais très important.

Cet homme a laissé traîné son grain de beauté (fig. 20) qui a beaucoup augmenté, mais il ne sentait rien. Tous ces cancers sont parfaitement indolores. Voilà un autre cancer sur un ulcère de jambe (fig. 21). Vous voyez l'ulcère chronique, et dessus c'est tout noir et quand c'est tout noir, c'est mauvais signe.

Il y a des formes qui sont extrêmement trompeuses, même les dermatos se font avoir. Ici, il s'agit d'un mélanome achromique (fig. 22), il n'est pas noir.

Voilà un mélanome de la matrice de l'ongle (fig. 23). Alors là, bien sûr, il faut disséquer la matrice.

Les tumeurs diverses non malignes

Je ne peux terminer ce chapitre sans évoquer les précancers cutanés, dénommés «kératoses actiniques» («fleurs de cimetière» disaient mes grands-mères). Ces «taches de vieux», mais qui peuvent survenir dès la trentaine, siègent surtout sur les régions photo-exposées. Il faut les détruire car si elles peuvent rester stables toute la vie, elles peuvent aussi dégénérer.

Il y a à peu près 5 000 tumeurs cutanées, j'en ai sélectionné certaines. Maintenant, je vais vous montrer quelques tumeurs non malignes. On est dans une époque où on dramatise tout !

Donc, il ne s'agit pas de dire à une cliente qui a un tout petit truc sur la joue «Attention, Madame, si vous n'enlevez pas ce grain de beauté, vous allez mourir !». Pas du tout ! Ainsi, moi qui avais une grosse clientèle, je ne voyais qu'un à trois mélanomes par an ! Il ne se passe pas une journée sans voir en consultation des centaines de grains de beauté et des jeunes filles de 18 ans pleines de cicatrices inutiles, donc ne tombez pas dans le pessimisme à la mode.

Je vais vous montrer quelques tumeurs qui sont un peu inquiétantes mais qui ne sont pas malignes. C'est un problème que l'on a en allant trop au soleil (fig. 24). Les responsables, ce sont les UV.

Voilà une tumeur qui paraît inquiétante, mais en fait ne l'est pas du tout (fig. 25). C'est un naevus. Ce grain de beauté sur un Antillais est parfaitement bénin (fig. 26). Il ne faut pas le lui enlever, il faut lui laisser.

Ce n'est pas rare, c'est un naevus de Becker. Il ne faut pas l'envoyer tout de suite chez le chirurgien parce que, si c'est un ado, il peut voir apparaître une tache pigmentée, avec des poils qui poussent dessus, et le mois d'après cela disparaît. On n'a jamais compris pourquoi.

 

CONCUSION

Les esthéticiennes, qui ont la chance de travailler tout près de la peau, sont aux premières loges pour détecter des tumeurs qui peuvent être dramatiques si elles ne sont pas diagnostiquées tôt.

Donc, conseillez à vos clientes de ne jamais «gratouiller» une lésion cutanée, se méfier de tous les «boutons» qui durent et des naevus qui ne sont «pas comme les autres». Mais, ne tombons pas non plus dans l'alarmisme à la mode en considérant toute tumeur cutanée comme dramatique !

QUESTIONS

Je voulais savoir si un point rubis pouvait évoluer en cancer cutané ?

Vous voulez dire un point rouge, un angiome ? Jamais. Il existe des cas exceptionnels, comme les angiomes sarcomes, par exemple, mais vous n'en verrez jamais. Cela fait presque 50 ans que je suis dans la dermatologie et il y a des choses que je n'ai encore jamais vues ! Quand il y a une tumeur vasculaire, ça ne dégénère jamais. Bien sûr, il y a des choses qu'il faut enlever pour des raisons esthétiques, les couperoses, les angiomes, etc. qui s'enlèvent très bien avec les lasers modernes. Les tumeurs rouges en général sont toujours bénignes.

Est-ce qu'un mélanome, au départ, commence par un point foncé, ou est-ce qu'il est clair et devient foncé ensuite ?

Je ne peux pas vous donner de réponse exacte, mais quand un grain de beauté évolue, il faut le surveiller. Quand on a un grain de beauté clair qui devient foncé, il faut regarder. À la naissance, on n'a pas de grains de beauté, on en a de plus en plus en vieillissant. Il y a des familles à mélanomes, il y a un facteur génétique à mélanome. Faites attention à vos clientes qui ont plus de 50 naevus. C'est un terrain favorable au mélanome. Le mélanome peut venir comme ça, il n'y avait pas de grains de beauté et tout d'un coup on voit qu'il y a quelque chose d'anormal. Dans ce cas, il faut faire une exérèse large, on enlève en général un cm de sécurité en périphérie du naevus. Si cette marge de sécurité n'est pas suffisante, on le voit à l'histologie, il faut enlever encore beaucoup plus largement.

Quand des petits grains de beauté infimes, comme des petits points, apparaissent, est-ce que ça veut dire qu'il y a eu trop de soleil et que ça peut devenir dangereux ?

Je ne peux pas répondre à cette question de manière précise. Sachez que plus on va au soleil, plus on risque d'avoir des problèmes, des grains de beauté qui vont grandir, qui risquent de devenir malins, je dis bien qui risquent. Il y a une évolution des grains de beauté tout au long de la vie, mais ce n'est pas pour ça que l'on va mourir.

Est-ce que les taches blanches ont un rapport avec les cancers ?

Les taches blanches peuvent être de différentes natures, la tache la plus courante étant le vitiligo. Le vitiligo est inguérissable, il survient sur le dos des mains, sur le visage, c'est une catastrophe au niveau esthétique. Par contre, il n'a aucune gravité et n'évolue jamais. Vous risquez de voir quelque chose d'exceptionnel, en tout cas plus rare, c'est une tache blanche autour d'un grain de beauté, ça s'appelle un naevus de Sutton. Et là, vous allez voir une bizarrerie de la nature : le vitiligo va faire disparaître le grain de beauté. Cela prouve bien qu'il existe un mécanisme interne qui fait disparaître les tumeurs. On n'a jamais compris pourquoi, mais le jour où on comprendra pourquoi, on pourra peut-être guérir tous ces cancers !

Est-ce qu'un psoriasis peut évoluer en cancer ?

Non pas du tout. Le psoriasis n'évolue pas en cancer. Eventuellement, on peut provoquer un cancer en traitant le psoriasis par des UV. Mis à part les UV, quels sont les autres facteurs déclencheurs des cancers ou des carcinomes ? Les seuls facteurs déclencheurs de carcinomes, baso et spino cellulaires, sont les UV. Par contre, pour le mélanome, c'est différent. Il y a des gens qui ne sont jamais allés au soleil et qui ont un mélanome, sur les parties couvertes. Il vient comme ça. Bien sûr, il y a des prédispositions familiales, quand dans une famille on a déjà eu un mélanome, il faut faire attention. Et aussi le troisième facteur, les gens qui ont une peau laiteuse, très claire.

Le pourcentage de mélanome en Australie est 10 fois supérieure à celui des habitants d'Irlande, pays dont ils sont issus. Pourquoi ?

Parce qu'il y a beaucoup plus d'UV en Australie qu'en Irlande.

D'où viennent les taches de naissance bleues ?

On n'a jamais bien compris l'origine des taches bleues. Ce sont des naevus de nature congénitale. Il y a un facteur génétique, c'est tout ce que l'on sait. Mais ça ne se transforme jamais. Il a été dit qu'il n'y a aucun risque de cancer concernant les naevus pileux, qu'en pensez-vous ? Je pense que c'est la vérité.

Les naevus poilus ne dégénèrent jamais ?

Vous pouvez rassurer vos clientes, et vous pouvez enlever les poils disgracieux qui sont dessus, mais vous risquez de les traumatiser, donc je conseille d'enlever les naevus poilus qui ne sont vraiment pas beaux. Une cicatrice discrète vaut mieux qu'un gros naevus poilu.

 

Communication présentée au 41ème Congrès International d'Esthétique Appliquée (mars 2011, Paris),
par le Dr Pierre-Louis DELAIRE, Dermatologue à La Roche Posay.

Cliché Dalaprod Fotolia

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Commentaires

  • Anonyme 02/05/2013
    est ce qu'une plaie a l'intérieur du nez situé sur la cloison nasale qui ne guèrie pas. peut devenir cancéreux . j'enleve toujours la galle qui se forme dessus ,et souvent ça saigne un peu ..je passe un kleenex dans la narrine et parfois le kleenex sort rosé parfois brun pâle . y a t'il danger de cancérisation ?????? merci de votre réponse Fidjiromantique 28 .
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  • Anonyme 15/08/2014
    j'ai que 14 ans ! j'ai plein de petite points rouge sur mes jambe qui apparaissent en 1 jour ses quoi ca ????
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  • Anonyme 03/09/2014
    Bonjour...Il faut m'aider! J'ai 14 ans et j'ai plein de sortes de verrues douloureuses, j'en ai vingt en tout elles me font mal. J'ai un grain de beauté noir au contour très imprécis et le plus souvent mes grains de beauté sont volumineux, je perds mes cheveux...Est ce que je pourrai être atteinte de ce cancer de la peau? J'ai vraiment besoin de vous...Répondez s'il vous plait.
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  • Anonyme 05/09/2014
    Pour vous rassurer, allez consulter un dermatologue.
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  • Anonyme 04/11/2014
    Bonjour je n'ai que 15 ans est je pose depuis quelques temps une question.Il y a deux ans environ, j 'ai gratter un de mes grains de beauté est il c'est mis à seigné.Depuis plus rien mais j'avais quand même peur parce quand le regardant je me suis dit si c'etait normal si au centre du grain de beauté il était foncée, noir et autour clairet aussi deux ou trois miniscule point blanc au milieu. Merci de me répondre.
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