Les pouvoirs des lasers vasculaires en dermatologie

Ils ont progressivement remplacé le bistouri électrique pour éliminer les vaisseaux inesthétiques au niveau cutané. De traitements douloureux avec des risques de séquelles cicatricielles, on est parvenu, grâce à une lumière de longueur d'onde adaptée, à traiter de façon sélective ces vaisseaux présents au niveau du derme, sans endommager les tissus environnants et avec une efficacité inégalée. 

Comment ça marche ?

Avant tout traitement par laser, il s'agit de déterminer une cible dont dépendra la longueur d'ondes utilisée. La cible, ou chromophore, des lasers vasculaires est l'hémoglobine, ou plus précisément l'oxyhémoglobine, sa forme oxygénée contenue dans les globules rouges circulant dans le système sanguin. Lors du tir laser, l'énergie délivrée est absorbée par l'oxyhé­moglobine, puis transférée à la paroi des vaisseaux sous forme de chaleur. 

La photo-thermolyse sélective 

Si la durée d'impulsion du tir laser est très courte (de 1 à 6 millisecondes) l'énergie est absorbée par la cible de façon brutale avec une émission de chaleur intense qui fait littéra­lement exploser le vaisseau. C'est la photo-thermolyse sélec­tive qui a pour conséquences l'apparition d'ecchymoses sur la zone traitée, ce que l'on appelle un purpura, qui dispa­raîtra dans les 10 à 15 jours. 

La photo-coagulation sélective 

Cette fois, on utilise une impulsion de tir plus longue, avec une absorption plus lente par la cible. La chaleur trans­mise fait se rétracter les parois des vaisseaux par coagula­tion, provoquant ainsi leur sclérose, sans éclatement. Cette photo-coagulation sélective provoque un œdème transitoire de quelques jours. 

Quels sont les lasers utilisés ? 

On distingue trois différents types de lasers vasculaires. À noter qu'il est important d'utiliser des dispositifs munis d'un système de refroidissement qui limitent l'inconfort du traite­ment, tout en protégeant l'épiderme, ce qui évite l'appari­tion de croûtes. 

- Le laser à colorant pulsé ou LCP : 595 nm. 

Le colorant utilisé est la rhodamine. Ce laser est parfait pour traiter l'érythro-couperose fine et les angiomes plans. 

- Le laser Nd : Yag 1064 nm. 

Il est destiné aux vaisseaux plus gros et plus profonds comme ceux que l'on peut rencontrer sur les ailes du nez ou les jambes. 

- Le laser KTP : 532 nm.

Utilisé pour traiter les vaisseaux de taille intermédiaire comme les télangiectasies du visage, ce laser est en réalité un Nd: Yag dont la longueur d'ondes a été divisée par deux grâce à un cristal. 

- La lumière intense pulsée ou IPL 

Il s'agit d'une lumière polychromatique qui dispense donc plusieurs longueurs d'ondes. Moins précise et puissante que les lasers, elle trouve cependant son utilité chez les peaux fines ou lorsque les vaisseaux à traiter sont associés à des taches brunes. L'IPL est particulièrement intéressante dans les cas d'héliodermie du décolleté ou d'érythrosis coli au niveau du cou. 

La rosacée : indication numéro 1 des lasers vasculaires

On estime que 3 % des Français présentent une érythro-couperose ou rosacée. Cette maladie géné­tique qui touche surtout les femmes à peau claire est l'indication le plus fréquente des lasers vasculaires. Si la consommation d'alcool n'est pas à l'origine de la rosacée, elle fait partie des facteurs aggravants, tout comme l'exposition solaire répétée. La rosacée évolue en quatre phases distinctes. 

1. Le flush ou érythème paroxystique

C'est le rouge qui monte aux joues à la moindre émotion, en réaction au chaud, au froid, aux aliments épicés ou aux boissons alcoolisées. À ce stade, il n'existe aucun traitement simple, seule l'éviction des facteurs favorisants permet d'es- pacer les poussées. 

2. L'érythro-couperose

La dilatation des vaisseaux est ici visible de manière permanente. Les cosmétiques spécifiques parviennent à apaiser les sensations d'inconfort et procurent une hydra­tation non occlusive. L'utilisation de soins teintés permet de camoufler les rougeurs. Côté traitement en cabinet : un laser en mode photo-thermolyse sélective sera utilisé en cas de couperose très fine (érythrose). Si les vaisseaux sont plus épais, on parle alors de télangiectasies, il sera possible de traiter en mode photo-coagulation sélective et d'éviter ainsi l'inconvénient de l'apparition du purpura. Le protocole comprend généralement deux séances à un mois d'intervalle, même si les résultats sont satisfaisants après un seul traitement, car cela permet de pérenniser les bénéfices obtenus. On évitera d'intervenir pendant l'été, à moins d'être très rigoureux avec la protection solaire, et cela d'autant plus en cas de purpura.

3. Les lésions papulo-pustuleuses

À ce stade, un traitement antibiotique par voie topique et/ou orale est généralement prescrit, mais à petites doses pour obtenir un effet anti-inflammatoire.

4. Les lésions hypertrophiques

Cette hypertrophie des glandes sébacées est accompa­gnée d'un épaississement de la peau. Lorsqu'elle siège au niveau du nez, elle est alors appelée rhinophyma. Dans ce cas, un laser ablatif de relissage, le plus souvent un laser C02 sera requis pour resculpter le nez.

En post-opératoire, l'application de crèmes cicatri­santes et de froid permet de raccourcir la durée des effets secondaires. Un traitement par corticoïdes peut être prescrit pour limiter l'œdème, surtout si la surface atteinte est importante ou située près de l'œil. Il est conseillé de dormir en position surélevée et de prévoir un écran solaire dans les quinze jours qui suivent l'inter­vention. 

Mais les lasers vasculaires c'est aussi...

• Le traitement des varicosités des membres infé­rieurs, effectué à l'aide d'un laser Nd : Yag plus adapté aux vaisseaux plus gros et plus profonds que ceux du visage. Il est généralement recommandé de traiter au préalable par sclérothérapie les varices associées et repérées par écho-doppler pour éviter les récidives...

• Les angiomes rubis, facilement éliminés par tous les lasers vasculaires, même si le laser KTP avec de petits diamètres de spot est privilégié. Même chose pour les angiomes stellaires, mais plus délicats à traiter lorsqu'ils se situent au niveau du nez. 

• Les cicatrices : 

- quand elles sont récentes, il est conseillé de traiter dès que possible avec un laser LCP, ceci afin de réduire la phase inflammatoire et d'améliorer le remodelage. En cas de chirurgie et lorsque l'on craint une mauvaise cicatrisation, il est possible d'agir préventivement dès le retrait des points, 

- quand elles sont hypertrophiques et inflammatoires, le LCP, utilisé en association avec un laser fractionné ablatif ou des injections de corticoïdes, est le traitement de choix. 

Conclusion

Les lasers vasculaires sont très utilisés en dermatologie car ils permettent de supprimer de nombreux vaisseaux ines­thétiques au niveau cutané, sans laisser de cicatrice. L'érythrocouperose est l'indication la plus fréquente. Selon la taille et la profondeur de vaisseaux, il faut adapter la nature du laser, ainsi que ses paramètres. L'idéal en cabinet est de disposer de plusieurs lasers vasculaires et d'en maîtriser la technique afin d'être efficace sur les différents types de coupe­rose. Dans les indications dermatolo­giques moins fréquentes, les lasers vascu­laires rendent aussi d'énormes services aux patients, en particulier aux enfants qui présentent des angiomes plans et aux femmes qui subissent les séquelles cutanées consécutives à une radiothé­rapie après cancer du sein : les radiodermites chroniques. Ces dernières pourront être traitées efficacement avec un LCP. Enfin, plus exception­nellement, les lasers vasculaires peuvent être proposés dans certaines formes d'acné, de verrues récalcitrantes et invali­dantes ou de carcinomes base-cellulaires superficiels.